CHEMINIS PILINGAS TRICHLORACTO RŪGŠTIMI

 

 J. B. Dumas

(1800 - 1884 ) - trichloracto rūgšties atradėjas

Senas estetinės medicinos tradicijas turinčiuose kraštuose – tai plačiausiai pilingui naudojama, geriausiai ištyrinėta cheminė medžiaga. Naujausios, cheminiam pilingui skirtos, monografijos „Chemical peels“ (angl. Cheminiai pilingai) antrajame leidime, pasirodžiusiame šių metų pradžioje (1) , D.M. Duffy taikliai apibūdina trichloracto rūgštį (TCA) „darbinio arklio“ terminu - „... a workhorse of chemical peeling agents“. Lietuvoje ir Baltijos šalyse  cheminio pilingo procedūros trichloracto rūgštimi yra retos, matomai dėl menko specialistų susidomėjimo ir inertiško mastymo, jog visas estetines odos paviršiaus atnaujinimo problemas išspręs lazerinė medicina. Trichloracto rūgštį 1840 m. atrado J.B. Dumas, panaudojimą dermatologijoje 1882 m. paminėjo P.G. Unna, biochemines savybes  1926 m. aprašė  Roberts H.L., o cheminiam pilingui, praėjus šimtmečiui nuo jos atradimo, pirmasis panaudojo  Monash S.. Istoriniai TCA panaudojimo ir tyrinėjimo faktai pateikti lentelėje 1.

Lentelė 1

Laikotarpis (metai)

Apibūdinimas

1840

J.B. Dumas -  atrado TCA rūgštį

1882

P.G. Unna – pirmasis aprašė TCA savybes, panaudojimą dermatologijoje

1926

H.L. Roberts – apibūdinao TCA biochemines savybes

1945

S. Monash – trichloracto rūgšties pilingu gydė acne (spuogus), laikomas metodo pradininku 

1960

S. Ayres – trichloracto rūgštį  panaudojo  fotosenėimo gydymui

1976

S. S. Resnick su bendraautoriais  apibendrino TCA  panaudojimo cheminiam pilingui rezultatus

1980

S. J. Stegman – tyrinėjo morfologinius TCA poveikio odai aspektus

1986

H. J. Brody ir C.W. Hailey pasiūlė kombinuotą vidutinio  gylio cheminio pilingo metodą  angliarūgšte ir trichloracto rūgštimi

1989

G. Monheit – suderino Džesnerio ir TCA  tirpalus vidutinio gylio cheminiam pilingui atlikti

1994

W. P. Coleman , J. M. Futrell – aprašė kombinuotą vidutinio  gylio cheminio pilingo metodą  panaudodami glikolio rūgštį ir TCA

Nuo 2006

Verkių klinikoje naudojame trichloracto rūgšties ir kombinuotus TCA paviršinius ir vidutinio gylio cheminius pilingus  pacientų gydymui ir kosmetinės dermatologijos procedūroms

Trichloracto rūgšties tyrinėjimai turi ne vien istorinę reikšmę, cheminiam pilingui jie svarbūs keliais aspektais:

  • cheminės medžiagos savybių universalumas išplėtė pilingo panaudojimo sritis: nuo siaurų problemų (mimikos raukšlių, aknės gydymo) pereita  prie platesnių ir sudėtingų sprendimų – fotosenėjimo, dischromijų ir kt. būklių korekcijų,;
  • padaryti svarbūs metodiniai atradimai – pasiūlytos naujos  kombinuotų pilingų metodikos;
  • cheminio pilingo empirinių faktų kaupimo laikotarpį pakeitė mokslinis –  vykstantys reiškiniai pradėti analizuoti morfologiniais ir kt. objektyvių tyrimų metodais. 

Trichloracto rūgšties chemines savybes pateikiame lentelėje 2.

Lentelė 2

Trichloracto rūgštis

 

 

Balti, higroskopiški (sugeriantys drėgmę) milteliai

Molekulinė formulė

C2HCl3O2

Molekulinė masė

163.4 g/mol

Tankis

1.63 g/cm³

Lydymosi temperatūra

57° C

Virimo temperatūra

196° C

Tirpumas vandenyje

Labai geras

Rūgštingumas

0.54

Cheminiam pilingui naudojami tik vandeniniai tirpalai. Trichloracto rūgštis nėra nuodinga – patekusi ant odos ji denatūruoja baltymus ir „neutralizuojama“ - nepatenka į kraujotaką. Tai stipriausia iš visų cheminiam pilingui naudojamų rūgščių, pasižyminti didžiausiu rūgštingumu. Palyginamieji rūgštingumo duomenys pateikiami lentelėje 3.

Lentelė 3

RŪGŠTIS

pKa*

Trichloracto rūgštis

0,54

Pirovynuogių rūgštis

2,49

Salicilo rūgštis

2,97

Pieno rūgštis

3,08

Glikolio rūgštis

3,83

Rezorcinas

9,81

Fenolas

9,95

*- 25° C temperatūroje

Vertinant odos paviršiuje sukeliamą uždegiminę reakciją, trichloracto rūgšties pasekmės nėra intensyviausios.Trichloracto rūgštis universali – naudojama paviršiniams ir vidutinio gylio cheminiams pilingams, o poveikio gylis priklauso nuo TCA kiekio patenkančio ant odos, kurį sąlygoja:

  • tirpalo koncentracija;
  • ant odos paviršiaus užtepamas tirpalo sluoksnių skaičius;
  • odos būklė, jos paruošimo TCA cheminio pilingo procedūrai ypatumai;
  • aplikatoriaus, kuriuo tepamas trichloracto rūgšties tirpalas, tipas ir jo prispaudimo prie odos paviršiaus jėga.

Trichloracto rūgšties pilingai skirstomi į:

  • labai paviršinius: naudojami 10 – 20% TCA tirpalai prasiskverbia į paviršinį odos sluoksnį epidermį iki stratum granulosum;
  • paviršinius: naudojami 25 – 35% TCA tirpalai prasiskverbia į paviršinį odos sluoksnį epidermį iki dermos;
  • vidutinio gylio:naudojami 35 - 40% TCA tirpalai prasiskverbia į papilinę dermą;
  • vidutinio gylio kombinuotus:
  • „sauso ledo“ +  35% TCA;
  • glikolio rūgšties 70% + 35% TCA;
  • Jessner tirpalu +35% TCA;
  • gilius: naudojant >50% TCA tirpalus, pasiekiama retikulinė derma.

Pastebėta, jog cheminiai pilingai trichloracto rūgštimi, kai koncentracija viršija 40%,  sukelia daugiau komplikacijų – hipertrofinio randėjimo, dischromijų ir kt., todėl naudojami retai, o IV – VI fototipų odoje TCA koncentracija neturėtų viršyti 25%.

Cheminio pilingo procedūros metu trichloracto rūgšties neutralizuoti   negalima, svarbiausia  stebėti pakitimus odoje: rūgščiai skverbiantis gilyn, atsiranda ir intensyvėja odos baltymų denatūracija, pasireiškianti „šerkšno“ reiškiniu, sąlyginai išreiškiamu lygiais, pateiktais lentelėje 4.

Lentelė 4

Šerkšno lygis

Klinikiniai požymiai

Pilingo gylis

 

0

Oda įtempta, blizga, vietomis matoma minimali eritema

Epidermio paviršius – raginis sluoksnis: labai paviršinis cheminis pilingas

 

I

 

Eritema intensyvesnė, jos fone vietomis matomi nedideli šerkšno židiniai

Epidermio sluoksniai: labai paviršinis pilingas

 

 

II

 

Nedidelio storio baltas šerkšnas, todėl vietomis po juo matoma eritema, ji ryški  pakraščiuose

Visas epidermis; paviršinis cheminis pilingas

 

III

 

Šerkšnas be eritemos

Iki papilinės dermos:

vidutinio gylio cheminis pilingas

Įsidėmėtina , jog svarbiausias pilingo trichloracto rūgštimi gylį lemiantis faktorius yra jos kiekis, todėl net ir nedidelėmis 20% koncentracijomis, tepant tirpalą keliais sluoksniais, galima pasiekti vidutinį ir gilų cheminio pilingo sluoksnius.

Verkių klinikoje, TCA cheminį pilingą naudojame daugelio dermatologijos ir kosmetinės dermatologijos problemų sprendimui:

  • aktininės ir seborėjinės keratozės gydymui ir profilaktikai;
  • lengvų ir vidutinio intensyvumo fotosenėjimo reiškinių korekcijai;
  • spuogų ir jų randų gydymui;
  • dischromijų (lentigo dėmių, strazdanų, paviršinės ir mišrios melazmos, použdegiminės hiperpigmentacijos) gydymui.

Cheminio pilingo trichloracto rūgštimi procedūros - lazerinių odos paviršiaus atnaujinimo procedūrų alternatyva. Prognozės, jog lazerinės medicinos procedūros pakeis cheminį pilingą, nepasitvirtino. Remdamiesi literatūros ir asmeninės praktikos duomenimis, manome, jog lyginant su lazerinėmis procedūromis, pasiekiama tolygesnio odos paviršiaus atnaujinimo, pooperacinis laikotarpis yra trumpesnis.   

Labai paviršinis cheminis pilingas trichloracto 10% rūgštimi. Šerkšno nėra. Oda įtempta, blizga, minimali eritema, o pilingo gylis – raginis epidermio sluoksnis.

         

Labai paviršinis cheminis pilingas trichloracto 20% rūgštimi.. I - as šerkšno lygis. Eritema intensyvesnė, jos fone vietomis matomi nedideli šerkšno židiniai, pilingo gylis siekia stratum granulosum. 

              

 

Užtepus papildomą sluoksnį trichloracto rūgšties (TCA), šerkšnas intensyvėja, pasiekia II-ą lygį  Nedidelio storio baltas šerkšnas, todėl vietomis po juo matoma eritema, ji ryški  pakraščiuose. Pilingo gylis: visas epidermis.

                                                     

 

                   Toliau tepant TCA, šerkšnas gilėja, yra be eritemos, vertinamas III – iu lygiu. Pilingo gylis papilinė derma: vidutinio gylio cheminis pilingas. Gydymo rezultatai pateikiami žemiau.

                                   

Ryškaus fotosenėjimo (Glogau IV0) gydymo  vidutinio gylio cheminiu trichloracto rūgšties pilingu rezultatas: A – iki gydymo; B – po gydymo. Pasiektas III – o laipsnio šerkšno lygis. Atnaujintas odos paviršius, išnyko daugybiniai soliarinės keratozės, dischromijų židiniai. Cheminis pilingas trichloracto rūgštimi šiuo atveju yra ne tik odos paviršiaus atnaujinimo, bet ir odos vėžio profilaktikos priemonė.

Cheminio pilingo procedūros TCA rūgštimi yra skausmingos: prieš procedūrą būtina išsiaiškinti paciento skausmo slenkstį. 

                                    

                                        Pacientams skausmo pojūčiai mažinami TCA procedūrą atliekant paeiliui nedideliuose veido odos anatominiuose vienetuose, ledo aplikacijomis ar ventiliatoriaus sukeliama vėsaus oro srove.

                                                                     

 

Kairės veido pusės ir kaktos cheminis pilingas trichloracto 20% rūgštimi, gydant spuogų randus, markeriu pažymėta pilingo apimtis – ryški kraštų eritema, dominuoja II – o lygio, o gilesnių randų vietoje III – lygio šerkšnas: derinamas paviršinis ir vidutinio gylio cheminis pilingas.

                                            

                               

 

                                        Dešinės veido pusės ir kaktos cheminis pilingas trichloracto 20% rūgštimi, gydant spuogų randus, markeriu pažymėta pilingo apimtis – ryški kraštų eritema, dominuoja II – o lygio, o gilesnių randų vietoje III – lygio šerkšnas: derinamas paviršinis ir vidutinio gylio cheminis pilingas.

                                                                                  

 

                                                                                                   

 

Viršutinės lūpos dešinėje pusėje pūslelinės (Herpes simplex) židinys. Renkant anamnezę,  išsiaiškinta, jog šios infekcijos paūmėjimų yra buvę ir anksčiau, todėl cheminio pilingo procedūros metu pradėta  profilaktika Valtreksu.

 

                                                                                                              

Skruostų oda II – ą parą po cheminio pilingo procedūros TCA rūgštimi, gydant spuogų randus: šerkšno reiškiniai išnykę, jo vietoje rusva, atsisloksniuojanti oda.

                                                                                                                     

 

                                                                                    

                                                                                

                                                  

                                           

                                                                                                 

VI – a para po cheminio pilingo paviršinio ir vidutinio gylio TCA rūgštimi procedūros: denatūravę odos baltymai parudavo, vyksta kasdienė, palaipsniui progresuojanti, odos sluoksnių deskvamacija. Jos negalima dirbtinai spartinti. Šiuo laikotarpiu kategoriškai draudžiama lupti odą – jos atsisluoksniavimas (deskvamacija) turi būti savaiminis.

                                                                                                   

                                                                                            Cheminio pilingo TCA  20%, tirpalu gydant spuogų randus, rezultatai – kaktoje išlikęs randas po traumos, spuogų randai išnykę.

                                                                                                                       

 

Cheminio pilingo trichloracto rūgšties 20% tirpalu randų, likusių  po spuogų, gydymo rezultatai – skruostuose acne randų nėra.

 

A - iki procedūros, B - po procedūros

 

A - iki procedūros, B - po procedūros

A - iki procedūros, B - po procedūros

A - iki procedūros, B - po procedūros

A - iki procedūros, B - po procedūros

A - iki procedūros, B - po procedūros

A - iki procedūros, B - po procedūros

A - iki procedūros, B - po procedūros

A - iki procedūros, B - po procedūros

A - iki procedūros, B - po procedūros

A - iki procedūros, B - po procedūros

Cheminis pilingas trichloracto rūgštimi (TCA) - svarbi estetinės medicinos procedūra, įvertinus pacientų saugumo, ekonominio efektyvumo rodiklius, išliekanti patikima alternatyva lazeriniam odos paviršiaus atnaujinimui.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Literatūra

1.Procedures in Cosmetic Dermatology Series: Chemical Peels, 2 nd. ed..  Rebecca Tung MD, Mark G. Rubin MD; 2011

 

 

 

© Dr. Laimonas Jazukevičius, gyd. R.Tamošiūnienė, 2011

                                                                                                         

 

                                                                                                            

 

 

                                                                                                               

 

 

 

 

                                                     

 

 

                                                       

 

 

 

                                                              

 

 

                                 Kairės veido pusės ir kaktos cheminis pilingas trichloracto 20% rūgštimi, gydant spuogų randus, markeriu pažymėta pilingo apimtis – ryški kraštų eritema, dominuoja II – o lygio, o gilesnių randų vietoje III – lygio šerkšnas: derinamas paviršinis ir vidutinio gylio cheminis pilingas.

 

                                 

  

 

                                                                         

 

  

                                                                          

 

 

                                                                  

 

                                                                           

                                                                                     

          .