MELANOMOS VIZUALINĖ DIAGNOSTIKA

Pacientus, segančius melanoma, viena iš agresyviausių odos vėžio formų, gydau daugiau kaip  trisdešimt metų. Puikiai atsimenu darbo pradžią -  iš to laikotarpio išliko gausybė nuotraukų, skaidrių – jose didžiuliai, išopėję navikai, ankstyvas susirgimų stadijas aptikdavome labai retai – pacientai, o ir mes, gydytojai, stokojome žinių apie ankstyvą navikų diagnostiką.

Dirbant paaiškėjo, jog ankstyvos odos navikų, o kartu ir melanomos, diagnostikos esmė - vizualinė diagnostika - pacientai turi žinoti, kada reikia kreiptis medicininės pagalbos. Odos navikų diagnostikos eiliškumas turėtų būti įsivaizduojamas kaip piramidė, kurios pagrindas - vizualinė diagnostika, jos principus turi gerai žinoti gydytojai ir pacientai. Vizualinė diagnostika yra pirmasis ir svarbiausias pacientų atrankos etapas kitiems žingsniams: instrumentinei diagnostikai (dermoskopijai) ir, galiausiai, morfologinei diagnostikai.

 

Vienu svarbiausių metodų melanomos vizualinėje diagnostikoje tapo  1985 m.,  JAV pasiūlyta ABCD kriterijų sistema. Populiarinome šią sistemą Lietuvoje: skaitėme paskaitas, rengėme seminarus, parašytas ne vienas straipsnis populiariai ir mokslinei spaudai.   Visuomenė apie odos navikus ir jų ankstyvos diagnostikos principus nutuokia daugiau nei prieš tris dešimtmečius, tačiau apmaudžių klaidų ir neišgydomų susirgimų, deja, pasitaiko ir dabar.  Terminas „vizualinė“ nurodo, jog diagnostikai pakaks:

  • akių;
  • atidžios apžiūros;

  • elementarių, bet tvirtų žinių apie ankstyvoms odos navikų stadijoms būdingus (kriterijus) simptomus. 

Šie kriterijai – daugelio Europos ir JAV gydytojų ilgamečio darbo rezultatas, visame pasaulyje išgelbėjęs daugelį gyvybių.

Odos vėžys – vienas terminas, tačiau trys skirtingi susirgimai: melanoma, plokčialąstelinis vėžys ir bazalioma. Melanomos, agresyviausios odos vėžio formos vizualinės diagnostikos sistema  paprasta – tėra keli reikšmingi diagnostiniai kriterijai, o praktiški amerikiečiai, dar lengvesniam jų įsiminimui sukūrė akronimą ir sistemą pavadino ABCD kriterijų sistema. Šis pavadinimas prigijo visame pasaulyje.

Pasaulyje plačiausiai paplitusi Amerikos Vėžio Draugijos (angl. American Cancer Society) pasiūlyta melanomos klinikinės diagnostikos sistema, dar vadinama ABCD kriterijų sistema. Šios diagnostinės sistemos esmė – ankstyvai melanomai būdingų simptomų akcentavimas. Remiantis ABCD kriterijų sistema analizuojami ir naujai atsiradę, tiek ir jau esantys ar besikeičiantys apgamai. Pirmieji trys kriterijai A, B ir C yra būdingi pradiniam (radialiniam) melanomos augimo etapui. Kriterijus A (angl. Asymmetry) – nurodo, jog apgamas palaipsniui didėja ir tampa asimetrišku vienoje ar dviejose ašyse , kriterijus B (angl. Border) – atkreipia dėmesį į pavojingus naviko kontūro nelygumus, o kriterijus C (angl. Colour) pabrėžia bet kokius spalvos pasikeitimus ar naviko spalvų daugybiškumą. Kriterijus D (angl. Diameter) – tai naviko diametras: jei jis nesiekia 6 mm, melanoma dažniausiai nebūna giliai peraugusi odos, galima prognozuoti, jog pacientas pasveiks.  

 Melanoma (Breslow 1,1 mm) - norėdami vaizdą padidinti, paspauskite nuorodą.

A – baltai pažymėtos vertikali ir horizontali koordinatės, naviko asimetrijai abiejose ašyse išryškinti

B – žaliai pažymėtas nelygus naviko kontūras

C – spalvų daugybiškumas (žymėjimas žvaigždute) 

D – navikas yra 2-jų centimetrų skersmens     

ABCD kriterijų sistema buvo kritikuota dėl vienpusiškumo – t.y., akcentuojami tik ankstyvai melanomai būdingi simptomai, ignoruojant mazginę (vėlyvą) melanomą, todėl ABCD kriterijų sistema buvo papildyta kriterijumi E (angl. Elevation) – piktybinis navikas, lyginant su aplinkine oda, gali būti iškilus, tačiau tai ne tik mazginiam melanomos augimo etapui, bet ir daugumai gerybinių (dermalinių ar mišrių) apgamų būdingas simptomas. Pastarasis papildymas nėra reikšmingas: naudojantis išplėstine sistema galima diagnozuoti daugiau melanomų, tačiau klinikinei praktikai ypač svarbi yra ankstyva melanomos diagnostika, todėl svarbiausiais yra laikytini ABCD kriterijai. 1993 m. ABCD kriterijų sistema papildyta labai reikšmingu apgamo didėjimo arba E (angl. Enlarging) kriterijumi. Pastebėta, jog daugumai ankstyvos melanomos atvejų bendra buvo sparti apgamo evoliucija, todėl nuo 1999 m. kriterijų E pasiūlyta pervadinti į evoliucinių pasikeitimų (angl. Evolutionary change) kriterijų, tai yra paskutinė šio kriterijaus pavadinimo redakcija. 

Ankstyvos melanomos klinikinei diagnostikai reikšmingas yra  ir „bjauriojo ančiuko“ simptomas. „Bjaurusis ančiukas“ – tai ryškiai nuo aplinkinių besiskiriantis apgamas. Siekiant įtraukti šį kriterijų į ABCDE sistemą,  pasiūlyta jo pavadinimą pakeisti į „įtartinai atrodančio“ (angl. Funny looking) ir laikyti jį kriterijumi F. Per pastaruosius du dešimtmečius ABCD sistema buvo papildyta ankstyvai melanomos diagnostikai reikšmingais požymiais ir šiuo metu išplėsta iki ABCDEF kriterijų sistemos

ABCD kriterijų evoliucija     

Kriterijai

Literatūra

ABCD

Friedman RM, Rigel DS, Kopf AW. Early detection of malignant melanoma. The role of physician examination and self-examination of the skin. Ca 1985, 35: 130–51

ABCDE (angl.Elevation) – apgamas kaip papulė: nėra lygus su  odos paviršiumi

Fitzpatrick TB, Rhodes AR, Sober AJ et al. Primary malignant melanoma of the skin: the call for action to identify patients at risk; to discover precursor lesions; to detect early melanomas. Pigment Cell 9: 110–7

ABCDE (ang.Enlarging) – apgamo didėjimas

Rigel DS, Friedman RJ. The rationale of the ABCD‘s of early melanoma. J AM Acad Dermatol 29(6): 1060–1, 1993

ABCDE (angl.Evolutionary change) – apgamo evoliucinio keitimosi kriterijus

Hazen BP, Bhatia AC, Zaim T, Brodell RT. The clinical diagnosis of early malignant melanoma: expansion of the ABCD criteria to improve diagnostic sensitivity. Dermatology Online Journal 5(2): 3, 1999

ABCDEF (angl. Ugly duckling= Funny looking) –apgamo, kaip „bjauriojo ančiuko“ ir „įtartinai atrodančio“ simptomai

 Hazen BP, Bhatia AC, Zaim T, Brodell RT. The clinical diagnosis of early malignant melanoma: expansion of the ABCD criteria to improve diagnostic sensitivity. Dermatology Online Journal 5(2): 3, 1999 

Kartu su melanomos klinikinės diagnostikos ABCD kriterijų sistema, Jungtinėje Karalystėje pasirodė alternatyvi „Septynių kriterijų“ sistema [1]. Šios sistemos tikslas – padėti bendros praktikos gydytojams atskirti melanomą nuo apgamų. Manyta, jog suradus tris ir daugiau kriterijų, pacientui galima įtarti melanomą. Lyginant abi sistemas, galima konstatuoti, jog „Septynių kriterijų“ sistema labai primena ABCD sistemą, tačiau be ankstyvai melanomai būdingos simptomatikos (2, 3, 4 ir 5 kriterijai) akcentuojami ir vėlai diagnozuotiems navikams būdingi simptomai(1, 6 ir 7 kriterijai). 

Septynių kriterijų sistema                                                                                                                                                                          

 

Kriterijus

1.

Jutimo sutrikimas ar niežėjimas

2.

Naviko diametras < 1 cm

3.

Naviko didėjimas

4.

Netaisyklingas naviko kontūras

5.

Netaisyklingas pigmento pasiskirstymas (kelios naviko spalvos)

6.

Aplinkinės odos uždegimas

7.

Šašas, kraujavimas ar šlapiavimas

Septynių kriterijų sistema buvo patobulinta ir literatūroje jai prigijo Glasgow sistemos pavadinimas [2]. Pastaroji sistema yra neabejotinai pranašesnė už prototipą: diagnostiniai požymiai suklasifkuoti pagal svarbą,išskiriant didžiuosius ir mažuosius kriterijus bei patobulintas diagnostinio rezultato vertinimas. Suradus vieną ir daugiau didžiųjų kriterijų ar keturis mažuosius, pacientui reikalingas skubus diagnozės patikslinimas, o jei be didžiųjų, dar aptinkami ir keli mažieji simptomai, tokiu atveju, melanomos galimybė yra labai didelė.

“Glasgow” melanomos klinikinės diagnostikos sistema 

Didieji Kriterijai

Mažieji kriterijai

Naviko didėjimas

Uždegimas

Netaisyklingas naviko kontūras

Šašas

Netaisyklingas pigmento pasiskirstymas (kelios naviko spalvos)

Kraujavimas

 

Jutimo sutrikimas

 

Naviko diametras: < 7 mm

Nesvarbu, kurią diagnostinę ABCDEF ar Glasgow sistemą pasirinktume,  literatūroje rekomenduojamas tam tikras melanomos vizualinės diagnostikos eiliškumas [3]. Pirmiausia apžiūrima visa paciento oda ir atrenkami didžiausią įtarimą keliantys apgamai, toliau kiekvienas iš jų vertinamas pagal anksčiau minėtus diagnostinius kriterijus ir galiausiai suformuluojama diagnozė.


 

 

© Dr. Laimonas Jazukevičius, 2010